۱۴۰۳ جمعه ۱۰ فروردين
فرم تقاضای اجازه نامه فعالیت
تقاضا نامه

معاونت محترم درمان دانشگاه علوم پزشکی کرمان

با اهداء سلام و تحیات

احتراماً اینجانب (مالک اطلاعات زیر) مطابق با آیین نامه نحوه فعالیت فعالان حوزه طب سنتی و فروش گیاهان دارویی(به شماره 823/122/د مورخ 28/8/1397) و دستورالعمل اجرایی ماده 4 این آیین نامه، ضمن رعایت همه موارد مندرج در آیین نامه و دستورالعمل اجرایی این آیین نامه، تقاضای دریافت اجازه نامه فعالیت..........  زیرنظر پزشک دارای مدرک دکترای تخصصی طب سنتی ایرانی را دارم.

نوع فعالیت : *

نوع فعالیتی که درخواست مجوز ان را دارید انتخاب بفرمایید

لذا درخواست می نمایم موضوع را بررسی و اعلام نظر فرمایید.

مشخصات فردی
نام و نام خانوادگی : *
 
نام پدر : *
 
تاریخ تولد : *
 
آخرین مدرک تحصیلی : *
 
محل صدور : *
 
کدملی : *
 
تلفن ثابت :
تلفن همراه : *
 
آدرس پست الکترونیکی :
آدرس :
سابقه فعالیت به سال :
سوابق
سوابق آموزشی (درمجموع 15امتیاز) :

سوابق پژوهشی (درمجموع25امتیاز):

مقالات علمی (اعم از تالیف یا ترجمه) در نشریات دانشجویی/دانشگاهی، همایش ها و سمینارها (10امتیاز) :
تالیف یا ترجمه کتاب(5امتیاز) :
اختراع (5امتیاز) :
سوابق درمانی (60امتیاز) :
طرح پژوهشی (5 امتیاز) :